Zasady diagnostyki i leczenia neuropatii. Zalecenia interdyscyplinarnej grupy ekspertów

Wprowadzenie

Polineuropatia to zespół objawów klinicznych wynikających z uszkodzenia wielu nerwów obwodowych [1]. W dostępnej literaturze istnieje bardzo duża rozbieżność w zakresie częstości występowania polineuropatii – od 0,1% do 3% w populacji ogólnej oraz od 1,9% do nawet 20% wśród osób starszych. Niemniej na podstawie metaanaliz obecnie szacuje się, że polineuropatia może występować u ok. 2,4–3% całej populacji, a wśród osób starszych odsetek ten może wynosić nawet 7–8%. Polineuropatia niewątpliwie zdecydowanie częściej występuje wśród mieszkańców krajów rozwiniętych, co może wynikać z dłuższego życia oraz większego rozpowszechnienia schorzeń przewlekłych, które wpływają na ryzyko jej rozwoju [2].
Neuropatia może mieć wiele różnych przyczyn, niektóre choroby prowadzą do uogólnionej, a inne do izolowanej neuropatii obwodowej [3]. Zidentyfikowano ponad 100 przyczyn [4]. W populacji pediatrycznej częściej spotykaną postacią polineuropatii jest postać wrodzona, wynikająca z mutacji genetycznych. Polineuropatia wrodzona może być izolowaną chorobą lub częścią złożonego zespołu objawów klinicznych. U osób dorosłych najczęściej mamy do czynienia z polineuropatią nabytą, która może wynikać ze schorzeń przewlekłych, stanów nagłych, stylu życia oraz działania takich substancji, jak leki czy neurotoksyny. Za najczęstszą przyczynę polineuropatii uważa się cukrzycę. Według szacunków polineuropatia cukrzycowa występuje u 20–30% pacjentów z cukrzycą typu 1 po 20 latach trwania choroby oraz nawet u 50–60% pacjentów z cukrzycą typu 2 po upływie 10–15 lat [5–8]. Co więcej, polineuropatia może się rozwinąć już na etapie stanu przedcukrzycowego [9]. Ponadto polineuropatia może być spowodowana nowotworami, przewlekłą chorobą nerek oraz chorobami wątroby. Dla przykładu – neuropatia mocznicowa może występować nawet u 90% pacjentów ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej < 6 ml/min/1,73 m² [4].
Kolejnym ważnym czynnikiem, który może doprowadzić do polineuropatii, jest przewlekłe spożywanie alkoholu [10–12]. W metaanalizie częstość występowania polineurotapii u osób przewlekle nadużywających alkoholu oszacowano na 46,3%. Niewątpliwie najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju polineuropatii poalkoholowej jest ilość alkoholu spożyta w ciągu życia. Niemniej uważa się, że istotna jest również predyspozycja genetyczna, płeć męska oraz rodzaj spożywanego alkoholu. Patogeneza polineuropatii poalkoholowej nie jest jasna, jednak potencjalne mechanizmy obejmują bezpośrednie toksyczne działanie etanolu na aksony, wtórny niedobór witamin z grupy B (witaminy B1 – tiaminy), a także niezdolność tkanek do wykorzystania tiaminy w obecności alkoholu [12, 13]. Niedobory witamin z grupy B, których deficyty mogą powodować objawy polineuropatii (B₁, B₆ oraz B₁₂), występują również u osób starszych, wyniszczonych, leczonych paliatywnie. Ponadto restrykcyjne diety mogą prowadzić do niedoborów różnych składników, w tym witamin z grupy B. Wykazano również, że takie leki, jak inhibitory pompy protonowej i metformina, mogą się przyczyniać do zmniejszonego wchłaniania witaminy B₁₂ [14]. Z drugiej strony należy pamiętać, że nadmiar witaminy B₆ również może być przyczyną polineuropatii [15]. Zidentyfikowano wiele substancji mogących prowadzić do rozwoju polineuropatii, takich jak: amiodaron, fenytoina, kolchicyna, dapson czy lamiwudyna [12].
Do innych przyczyn polineuropatii należy zaliczyć choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena), czynniki infekcyjne (WZW A, WZW B, borelioza, HIV) czy reakcje autoimmunologiczne (np. zespół Guillaina-Barrégo) [16].
Zazwyczaj jednak polineuropatia ma podłoże wieloczynnikowe, a czynniki te należy traktować jako przyczyny składowe. Dotyczy to zwłaszcza osób w wieku starszym, u których występuje wielochorobowość, polipragmazja, a dieta często nie jest odpowiednio zbilansowana, co skutkuje większym narażeniem na rozwój polineuropatii [16].
Przyczyny polineuropatii mogą się znacząco różnić w poszczególnych częściach świata. Dla przykładu – w krajach rozwijających się zdecydowanie częściej występują polineuropatie wtórne do chorób tropikalnych, np. trądu, podczas gdy w krajach rozwiniętych dominującymi przyczynami są schorzenia przewlekłe oraz nadużywanie alkoholu [12].
W wielu przypadkach nie udaje się jednoznacznie ustalić przyczyny polineuropatii. W takich sytuacjach określa się ją mianem idiopatycznej [4].

Podział polineuropatii oraz obraz kliniczny

Obecnie istnieje wiele podziałów neuropatii – w zależności od przyczyny, czasu trwania, lokalizacji i typu uszkodzenia oraz rodzaju uszkodzonych włókien (tab. 1) [17].
Obraz kliniczny polineuropatii może być bardzo różnorodny i wynika z rodzaju uszkodzonych włókien nerwowych. W przypadku uszkodzenia włókien czuciowych pacjenci mogą się uskarżać na uczucie mrowienia, drętwienia, zaburzenia czucia temperatury oraz dotyku. Często również relacjonują uczucie cierpnięcia kończyn przy braku bodźca dotykowego (tzw. parestezje). Istotnym elementem obrazu klinicznego polineuropatii może być odczuwany ból, który najczęściej ma charakter ostry, palący. Ponadto pacjenci mogą odczuwać niewspółmierny ból do bodźca (np. straszny ból przy dotyku, przeczulica). Z drugiej jednak strony mogą mieć zmniejszone czucie bólu.
W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych dominujące objawy obejmują osłabienie mięśni, a w skrajnych przypadkach nawet paraliż. Wtórnie do uszkodzeń włókien nerwowych mogą się pojawić zaniki mięśniowe. Uszkodzenie włókien ruchowych może być również przyczyną zaburzeń chodu, a także nadmiernych, niekontrolowanych skurczów mięśniowych.
W przypadku uszkodzenia włókien autonomicznych różnorodność objawów klinicznych jest bardzo duża i wynika z zajętych włókien nerwowych i wtórnej dysfunkcji unerwianego narządu. W przebiegu polineuropatii może dojść do zaburzeń pracy serca, zaburzeń ortostatycznych, zaburzeń potliwości (zarówno nadmierna, jak i niewystarczająca potliwość) oraz zaburzenia czynności źrenic. Możliwe są zaburzenia lub utrata kontroli nad opróżnianiem pęcherza moczowego, a także objawy dotyczące układu pokarmowego wynikające z zaburzeń czynności żołądka, jelit, a nawet pęcherzyka żółciowego.
W praktyce rzadko obserwuje się czystą postać polineuropatii czuciowej, ruchowej czy autonomicznej. Najczęściej mamy do czynienia z postacią mieszaną i przeplatającymi się objawami klinicznymi wynikającymi z zajęcia włókien czuciowych, ruchowych oraz autonomicznych. Powoduje to, że obraz kliniczny może być bardzo różnorodny.
Kolejnym ważnym aspektem jest tempo narastania objawów klinicznych. Objawy mogą się pojawić natychmiast po zadziałaniu czynnika np. urazowego lub narastać w ciągu godzin, dni. Najczęściej jednak polineuropatia rozwija się powoli, przez lata, a pojawiające się objawy kliniczne często nie są od razu zauważalne i/lub problematyczne dla pacjenta. To sprawia, że pacjenci późno zgłaszają się do lekarza w celu diagnostyki i leczenia [1, 5, 12, 13, 16, 17].

Rodzaje polineuropatii

Polineuropatia cukrzycowa i jej różnicowanie

Zwykle objawy polineuropatii w cukrzycy pojawią się po rozpoznaniu choroby, jednak mogą występować już w stanie przedcukrzycowym. W klasycznej formie neuropatia cukrzycowa obejmuje aksonalne uszkodzenie włókien czuciowych, ruchowych, a nierzadko także autonomicznych, z typowym zajęciem w pierwszej kolejności symetrycznie dystalnych odcinków kończyn. Uszkodzenie włókien czuciowych manifestuje się takimi objawami, jak niedoczulica, hiperalgezja (nadmierne odczuwanie bólu), allodynia (odczuwanie bólu w odpowiedzi na bodziec dotykowy – typowym przykładem jest pieczenie stóp w momencie kontaktu z pościelą) i parestezje (obecność doznań czuciowych, najczęściej drętwień lub pieczeń, przy braku obiektywnego bodźca czuciowego). Ból neuropatyczny towarzyszy około połowie pacjentów z neuropatią cukrzycową, często znacznie obniżając jakość życia [18]. Objęcie procesem włókien autonomicznych jest związane z zaburzeniem termoregulacji, zaparciami lub biegunkami, zaburzeniami potencji oraz ze zmianami troficznymi skóry i paznokci. W neuropatii cukrzycowej szczególnym problemem może być hipotonia ortostatyczna, prowadząca niekiedy do omdleń, które mogą być niewłaściwie przypisywane epizodom hipoglikemii [19, 20]. Uszkodzenie włókien ruchowych (zazwyczaj w zaawansowanej postaci choroby) prowadzi do osłabienia siły mięśni, ich zaniku, a także fascykulacji. Uszkodzenie włókien czuciowych i ruchowych manifestuje się również osłabieniem lub zanikiem odruchów. Opisane tu główne objawy neuropatyczne występują także w polineuropatiach o innej etiologii niż cukrzycowa.
Przewlekły proces neuropatyczny z objawami głównie czuciowymi o topograficznym rozkładzie „skarpetek i rękawiczek” oraz z udokumentowanym w badaniu przewodnictwa nerwowego uszkodzeniem aksonalnym, poza cukrzycą, spotykany jest w neuropatiach toksycznych (z alkoholem etylowym jako jednym z najczęstszych czynników), infekcyjnych (np. jako przewlekła manifestacja neuroboreliozy), a także niedoborowych (np. w przebiegu awitaminoz z grupy B). Główne czynniki etiologiczne polineuropatii zostały wymienione w tabeli 2. W stosunkowo rzadkich przypadkach może przeważać zajęcie włókien ruchowych. Dzieje się tak, jeśli czynnikiem toksycznym jest ołów, dapson lub n-heksan, w porfirii oraz w odkleszczowym zapaleniu mózgu.
W postępowaniu z chorym na cukrzycę (a także w kilku innych jednostkach chorobowych, np. w ostrym i podostrym okresie neuroboreliozy) należy pamiętać o możliwości wystąpienia zespołów neuropatycznych innych niż opisywana wyżej klasyczna, dystalna polineuropatia. Do zespołów tych należą neuropatie czaszkowe, najczęściej dotyczące jednego z nerwów okoruchowych oraz nerwu twarzowego (w przebiegu neuroboreliozy charakterystyczne jest obustronne uszkodzenie tego nerwu) [21]. Związek z cukrzycą został udowodniony dla neuropatii uciskowych, w pierwszym rzędzie dla zespołu cieśni nadgarstka, a także uszkodzenia nerwu łokciowego w okolicy kanału Guyone’a lub rowka [22, 23]. Ponadto cukrzyca może się manifestować jako radikulopatia obejmująca jeden lub kilka korzeni rdzeniowych [24]. Typowym dla cukrzycy zespołem jest też radikulopleksopatia lędźwiowo-krzyżowa, zwana zespołem Brunsa-Garlanda [25–27]. Wspólnym mianownikiem nietypowych postaci neuropatii cukrzycowej jest brak zależności między ich wystąpieniem a wyrównaniem metabolicznym choroby, a także tendencja do poprawy w ciągu dni, tygodni lub ewentualnie kilku miesięcy.
Przy okazji neuropatii cukrzycowej warto wspomnieć o neuropatii włókien cienkich, która jest specyficznym zespołem neurologicznym występującym w cukrzycy, a także w przypadku innych etiologii. Neuropatia włókien cienkich jest związana z selektywnym uszkodzeniem włókien przewodzących głównie czucie bólu i temperatury oraz włókien autonomicznych, co determinuje ograniczenie jej objawów do dolegliwości bólowych, zaburzeń czuciowych oraz zaburzeń autonomicznych. Prawidłowe pozostają czucie dotyku i ułożenia, odruchy ścięgniste i funkcje ruchowe [28].

Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna

Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (chronic inflmmatory demyelinating polyradiculoneuropathy – CIDP) występuje stosunkowo rzadko (zapadalność 0,3 na 100 000 osób na rok, częstość 0,8–8,9 na 100 000 osób), ale mimo to wymaga uwagi i świadomości także lekarzy POZ. Powodem jest znacznie częstsze niż neuropatiach toksycznych i metabolicznych (w tym cukrzycowej) uszkodzenie włókien ruchowych i co za tym idzie – znaczny negatywny wpływ na funkcjonowanie i jakość życia pacjentów. Kolejnym powodem jest możliwość wdrożenia skutecznego leczenia immunomodulacyjnego. Mechanizm powstawania neuropatii obejmuje proces autoimmunizacyjny z infiltracją endoneurium przez limfocyty T i makrofagi [29]. Najczęściej proces autoimmunizacyjny jest skierowany przeciw antygenom osłonki mielinowej. Istnieją jednak formy, w których uszkadzane są aksony lub przewężenia Ranviera nerwów obwodowych. Chorzy często skarżą się na stopniowo (miesięce, a nawet lata) narastające pogorszenie sprawności chodu z możliwymi upadkami, do których z czasem dołącza się osłabienie i pogorszenie sprawności kończyn górnych. W badaniu przedmiotowym osłabienie może dotyczyć mięśni dystalnych bądź proksymalnych. Zwykle jest symetryczne co do strony [30]. Typowo towarzyszą mu zaburzenia czucia, w których przeważa osłabienie funkcji włókien grubych odpowiedzialnych za czucie wibracji, ułożenia i dotyku. Takie objawy, zwłaszcza przy nieobecności tłumaczącego je uszkodzenia narządu ruchu, powinny zawsze budzić podejrzenie CIDP. Trzeba przy tym pamiętać, że jednostka ta charakteryzuje się znaczną heterogennością zarówno pod względem rodzaju objawów (u części chorych dominują jednak dolegliwości czuciowe), ich topograficznego rozkładu z możliwą asymetrią i zajęciem także w większym stopniu kończyn górnych czy nerwów czaszkowych. Chociaż CIDP najczęściej ma początek w 6. i 7. dekadzie życia (mężczyźni są dwukrotnie bardziej narażeni niż kobiety), może także wystąpić w innym okresie, również u dzieci. Dziecięca postać CIDP może być przyczyną opóźnienia rozwoju ruchowego i obniżonego napięcia mięśniowego.

Zespół Guillaina-Barrégo

Zespół Guillaina-Barrégo (Guillain-Barré syndrome – GBS) podobnie jak CIDP jest autoimmunologiczną poliradikuloneuropatią, w której najczęściej dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych. Odróżnia go jednak ostry przebieg. Kolejną różnicą jest wywiad infekcji, urazu lub szczepienia kilka dni do kilku tygodni przed początkiem objawów w znacznej większości przypadków. Przebieg choroby jest jednofazowy, z gwałtownym narastaniem objawów, fazą pla­teau i następczym wycofywaniem się deficytów neurologicznych. W większości przypadków obserwuje się powrót do prawidłowej lub niemal prawidłowej funkcji zaatakowanych nerwów. Choroba trwa zazwyczaj nie dłużej niż 8 tygodni. Zdarzają się jednak przypadki z niepełnym powrotem funkcji i utrwaloną niepełnosprawnością, zwłaszcza jeśli zbyt późno wdrożono leczenie immunomodulacyjne. Cięższe przypadki, których nie objęto w porę hospitalizacją i monitoringiem, mogą zakończyć się zgonem z powodu ostrej niewydolności mięśni oddechowych (1–13% chorych) [32].
W klasycznej formie, podobnie jak w CIDP, objawy początkowo są umiejscowione w kończynach dolnych i rozprzestrzeniają się w ciągu kilku dni na resztę ciała. Nierzadko zajęte są także nerwy czaszkowe – symetryczna diplegia twarzowa występuje u połowy chorych. Deficyty ruchowe z zanikiem odruchów ścięgnistych są zazwyczaj pierwszoplanowym objawem choroby. Znane są jednak przypadki, w których najbardziej zaznaczone są zaburzenia czucia, a nawet są one jedynym objawem choroby. Dysautonomia pojawia się stosunkowo często, prowadząc niekiedy do dramatycznych, zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca, które stanowią – obok wspomnianej dysfunkcji mięśni oddechowych – wskazanie do ścisłego monitorowania krążeniowo-oddechowego. Zespół Guillaina-Barrégo podobnie jak CIDP wykazuje heterogenność objawów, która doprowadziła do wyodrębnienia wariantów choroby, takich jak wariant aksonalny (acute motor axonal neuropathy – AMAN, acute motor and sensory axonal neuropathy – AMSAN), zespół Millera-Fishera ze znaczącą ataksją chodu i zaburzeniami gałkoruchowymi, a także ostra pandysautonomia. Zapadalność roczna na GBS wynosi 0,6–1,9 przypadków na 100 000 osób. U niespełna 10% chorych wystąpi drugi rzut. Choroba może się pojawić w każdym wieku, jednak częściej występuje u osób powyżej 50. roku życia [31].

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (multifocal motor neuropathy – MMN), zwana także wieloogniskową neuropatią ruchową z blokiem przewodzenia, jest kolejną neuropatią o podłożu autoimmunologicznym. Zgodnie z nazwą proces chorobowy dotyka selektywnie włókien ruchowych. MMN charakteryzuje się asymetrycznym i różnoczasowym rozkładem zmian. W odróżnieniu od CIDP i GBS zazwyczaj uszkodzone są bardziej nerwy (a także sploty nerwowe i korzenie rdzeniowe) kończyn górnych. Osłabieniu siły mięśni i odruchów ścięg­nistych często towarzyszą fascykulacje, a w zaawansowanych stadiach także zaniki mięśniowe. Niestałym, ale charakterystycznym objawem jest nasilanie osłabienia przez zimno. Wbrew nazwie objawy czuciowe typu drętwienia oraz bólu nie są rzadkie. Osiągają jednak jedynie nieznaczne natężenie. Wieloogniskowa neuropatia może mieć różny przebieg. Niektórzy pacjenci wykazują ciężką niepełnosprawność już po niedługim czasie trwania choroby. U innych przebieg jest bardzo łagodny, niewymagający leczenia. Zróżnicowana jest także odpowiedź na leczenie immunomodulacyjne, chociaż u znacznej większości chorych można się spodziewać istotnej odpowiedzi. Częstość MMN, jest mniejsza niż 1 przypadek na 100 000 osób. Zwykle zapadają na nią osoby w 3. i 4. dekadzie życia, z przewagą mężczyzn [33].

Czuciowa podostra ganglionopatia i inne polineuropatie paraneoplastyczne

Proces neuropatyczny polega na autoimmunologicznym lub toksycznym uszkodzeniu komórek zwojów rdzeniowych z następczą degeneracją aksonów i dendrytów obwodowego neuronu czuciowego. Z tego powodu choroba określana jest także mianem neuronopatii. Najczęstszym podłożem jest proces paraneoplastyczny, zwykle w przebiegu drobnokomórkowego raka płuc. Należy pamiętać, że tak jak wiele zespołów paraneoplastycznych ganglionopatia może wyprzedzać rozwój choroby onkologicznej nawet o wiele lat. Objawy rozwijają się w ciągu kilku tygodni. Po tym okresie osiągają plateau. Zdarzają się także spontaniczne remisje oraz nawroty. Chorzy skarżą się w pierwszej kolejności na znaczne zaburzenia lub w ogóle niemożność chodu, co wynika z uszkodzenia grubych włókien i zaniku czucia ułożenia. Typowe są także trudności w precyzyjnych ruchach kończyn górnych oraz zanik odruchów ścięgnistych. Komponent autonomiczny jest dość częsty [34].
Przy okazji omawiania neuropatii paraneoplastycznych warto wspomnieć o znacznej złożoności relacji między chorobą onkologiczną a ewentualnym rozwojem polineuropatii, która nie jest ograniczona jedynie do mechanizmu paraneoplastycznego. U pacjenta onkologicznego, zwłaszcza pozostającego pod długotrwałą opieką, także ambulatoryjną, może się rozwinąć polineuropatia pochodząca ze zmian metabolicznych lub niedoborów. Często poli-neuropatia jest indukowana przez chemioterapię. W takiej sytuacji może przyjmować różne formy, włącznie z ganglionopatią. Uszkodzenia pojedynczych nerwów oraz korzeni rdzeniowych i splotów mogą mieć źródło w ucisku przez guz nowotworowy lub być wynikiem przerzutu do samego nerwu, a także radioterapii.

Neuropatia w przebiegu zapalenia naczyń

Neuropatia pojawia się w przebiegu zapaleń małych naczyń (o średnicy ok. 1 mm), takich jak guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń (dawniej zespół Churga-Strauss), zespół Sjögrena, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniak Wegenera). Niekiedy także w toczniu rumieniowym, twardzinie, w chorobie Behçeta, cukrzycy, sarkoidozie, a także w przebiegu infekcji, takich jak WZW B, WZW C, HIV, wirusem cytomegalii i in. Podczas procesu autoimmunologicznego dochodzi do niedrożności i zniszczenia naczyń odżywiających nerwy obwodowe (łac. vasa nervorum) oraz niedokrwienia nerwów. W konsekwencji w swojej początkowej fazie neuropatia w przebiegu zapalenia naczyń objawia się często specyficznym zespołem bólowym ograniczonym do pola zaopatrywania czuciowego objętego procesem nerwu. W miarę postępu choroby objętych nerwów może być kilka, co tworzy obraz kliniczny mononeuropatii mnogiej. Zazwyczaj w przewlekłej fazie choroby, także na skutek długotrwałego potencjalnie neurotoksycznego leczenia choroby podstawowej, uszkodzenie nerwowe ulega uogólnieniu do polineuropatii [35].

Neuropatia amyloidowa

Przyczyną sporadycznej neuropatii amyloidowej jest gromadzenie się złogów lekkich łańcuchów immunoglobulin w tkance nerwowej. W dziedzicznej formie amyloidozy złogi zawierają transtyretynę. W obrazie klinicznym dominują ból i inne objawy uszkodzenia włókien cienkich, w tym autonomiczne. Charakterystyczne jest także częste występowanie obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, zwłaszcza w postaci transtyretynowej, z wyjątkowo wysokim odsetkiem nawrotów mimo leczenia chirurgicznego. Przebieg choroby jest postępujący [36].
Pozostałe rodzaje polineuropatii nabytych podsumowano w tabeli 2.

Polineuropatie dziedziczne

Dziedziczna polineuropatia (oprócz wymienionej powyżej neuropatii transtyretynowej) występuje u 1 na 2500 osób. Zidentyfikowano liczne mutacje genetyczne (blisko 100), które mogą uszkadzać włókna ruchowe i czuciowe. Polineuropatię zalicza się wtedy do kręgu chorób Charcota-Mariego-Tootha (CMT). Uszkodzenie może też być ograniczone do włókien czuciowych i autonomicznych, jak to ma miejsce w HSAN (hereditary sensory and autonomic neuropathy). Z kolei w grupie dystalnych dziedzicznych neuropatii ruchowych (distal hereditary motor neuropathy – dHMN) przeważa uszkodzenie włókien ruchowych. Dziedziczenie może być dominujące lub recesywne. Może też być związane z choromosem X. W wypadku objęcia procesem włókien ruchowych występuje charakterystyczny fenotyp z wydrążonymi stopami, butelkowatym kształtem łydek, skoliozą oraz innymi deformacjami kostnymi. Objawy te są spowodowane stopniowym zanikiem odpowiednich mięśni, rozwijającym się już od życia płodowego. Osłabienie i zanik mięśni są także powodem opóźnienia rozwoju ruchowego w dzieciństwie. Neuropatie dziedziczne są z reguły bardzo symetryczne pod względem rozkładu objawów. Odrębną prezentację kliniczną wykazuje jednak dziedziczna neuropatia z nadwrażliwością na ucisk (hereditary neuropathy with liability to pressurte palsy – HNPP), w której okresowe zaburzenia czucia i osłabienie odpowiadają polu zaopatrywania nerwu uszkodzonego przez niewielki nawet uraz [37].

Czerwone flagi w polineuropatii

Nagłe drętwienie kończyn dolnych, najczęściej z ich osłabieniem, wykazujące w ciągu kilku dni progresję ku tułowiowi i kończynom górnym – może z dużym prawdopodobieństwem wskazywać na zespół Guillaina-Barrégo. Chory z takim podejrzeniem wymaga natychmiastowego skierowania na oddział neurologiczny z możliwością monitorowania i intensywnej terapii oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia (immunoglobuliny, plazmaferezy).
Niewyjaśniona polineuropatia, często z zajęciem głównie włókien ruchowych, z nawracającymi objawami ostrego brzucha – wiąże się z silnym podejrzeniem porfirii.
Podostra (rozwijająca się w ciągu kilku tygodni) poli­neuropatia czuciowa lub czuciowo-autonomiczna z charakterystycznym zajęciem grubych włókien, powodującym ataksję chodu – z dużym prawdopodobieństwem jest to zespół paraneoplastyczny, najczęściej w przebiegu raka drobnokomórkowego płuc.
Polineuropatia z dominującymi objawami ze strony cienkich włókien (bóle, pieczenie, allodynia, zaburzenia czucia temperatury, objawy autonomiczne), do których z czasem dołączają się objawy uszkodzenia włókien grubych (zaburzenia czucia dotyku, wibracji, ułożenia) oraz ewentualnie objawy ruchowe ze współistniejącym, często obustronnym, zespołem cieśni nadgarstka – może rozwijać się na podłożu amyloidozy (dziedzicznej oraz sporadycznej). Należy przy tym pamiętać, że amyloidoza nieleczona często jest chorobą śmiertelną.
Przy podejrzeniu, rozpoznaniu lub dodatnim wywiadzie rodzinnym w kierunku polineuropatii dziedzicznej należy zwracać uwagę na ryzyko istotnych zaburzeń rytmu serca z niebezpieczeństwem nagłego zgonu.
Podtyp czwarty neuropatii dziedzicznych CMT, zwany chorobą Refsuma, oprócz neuropatii, charakteryzuje się pojawiającym się w dzieciństwie zaburzeniem widzenia barw, trudnościami w nauce, niekiedy wczesną utratą węchu. Należy pamiętać, że wczesne rozpoznanie oraz wdrożenie leczenia, jakim jest dieta z wyeliminowaniem kwasu fitanowego, zapewni dziecku prawidłowy rozwój i normalne życie, podczas gdy nieleczona choroba prowadzi do trwałej, głębokiej niesprawności ruchowej i w zakresie funkcji poznawczych.

Rola witamin B (B₁, B₆, B₁₂) w polineuropatii oraz innych schorzeniach neurologicznych

W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie poszukiwaniem nowych metod terapii, które pozwolą na bardziej fizjologiczne oddziaływanie na ustrój człowieka, bez zagrożeń wynikających z działań niepożądanych. Już dawno zauważono, że podawanie wybranych składników pokarmowych w odpowiednich ilościach może oddziaływać na komórki organizmu w podwójny sposób. Z jednej strony jako element pokarmu, a z drugiej jako środek terapii. Substancje odżywcze (nutrients) są ogólnie rozumiane jako składniki pokarmowe niezbędne, aby zapobiec rozwojowi niedoborowych zespołów klinicznych. Zespoły te pojawiają się, gdy dochodzi do niedoborów pokarmowych w wyniku głodzenia lub spożywania diety niepełnowartościowej, zaburzeń wchłaniania, chorób przewlekłych przebiegających z wyniszczeniem. Miejscem działania składników odżywczych są procesy biochemiczne, w których służą one jako substraty lub kofaktory dla enzymów. W ten sposób zapewniają wzrost i metabolizm poprzez indukcję procesów metabolicznych zachodzących na prawidłowym poziomie [38]. Najlepszymi przykładami są kwas foliowy oraz witaminy z grupy B, które od lat stosuje się w podwójnej roli. W tabeli 3 przedstawiono najważniejsze zespoły niedoborowe dla witamin z grupy B w zakresie układu nerwowego.

Zastosowanie suplementacji witamin w terapii neuropatii obwodowych

Oprócz oczywistych wskazań do leczenia zespołów niedoborowych opisanych powyżej, suplementację witamin stosuje się również jako terapię wspomagającą w przypadku innych schorzeń dotyczących obwodowego układu nerwowego [39]. Jest to przedmiot pewnych dyskusji i dociekań dotyczących skuteczności takiego podejścia. Oczywiście konieczna jest szczegółowa diagnostyka w celu ustalenia przyczyn zaburzeń nerwów obwodowych i podjęcia terapii przyczynowej, np. w cukrzycy czy w polineuropatiach zapalnych, w których konieczne jest zastosowanie leczenia immunoaktywnego, takiego jak steroidoterapia, podawanie immunoglobulin czy plazmafereza. Bez względu na przyczynę kluczowe dla poprawy funkcji uszkodzonych nerwów są fizykoterapia i rehabilitacja. Zawsze pojawia się dylemat, czy rozpoczynać suplementację witamin w tych wskazaniach lub jak długo ją prowadzić. Przeprowadzono szereg badań klinicznych, które próbowały odpowiedzieć na te pytania. Najwięcej publikacji dotyczy polineuropatii cukrzycowej jako najczęstszego typu neuropatii. Innym wskazaniem, w którym stosowano suplementację witamin, jest polineuropatia alkoholowa.
Ważnym problemem klinicznym jest polineuropatia indukowana chemioterapią u osób leczonych z powodu nowotworów. Opublikowano wiele badań dotyczących wpływu różnych czynników oraz kompleksów witamin na przebieg kliniczny u tych pacjentów. Opisano pewne pozytywne efekty stosowania witaminy E, kwasu α-liponowego oraz karnityny, ale konieczne są dalsze badania na większych grupach pacjentów, aby potwierdzić te efekty.
Stosunkowo mniej badań prowadzono w innych typach neuropatii, ale dostępne są publikacje przedstawiające efekty suplementacji witamin w przebiegu zespołów korzeniowych lub neuropatii z ucisku. Wszystkie badania potwierdziły całkowite bezpieczeństwo takiego postępowania [38]. Podsumowanie badań w tym zakresie przedstawia rycina 1.
Biorąc pod uwagę powyższe prace i wyniki, należy stwierdzić, że istnieją poważne przesłanki przemawiające za stosowaniem suplementacji witamin i innych substancji odżywczych jako terapii wspomagającej u pacjentów z różnymi typami neuropatii. Oczywiście nadal brakuje dowodów klasy A potwierdzających długoterminowe działanie takiego postępowania. Wykonanie takich badań jest bardzo trudne z powodu dużej heterogeniczności tych schorzeń oraz braku możliwości przeprowadzenia oceny długoterminowej. Leczenie powinno być zawsze kompleksowe, obowiązuje poszukiwanie ewentualnej przyczyny i zastosowanie odpowiednich metod w celu jej usunięcia. Równolegle powinno się toczyć postępowanie wspomagające regenerację, zmierzające do poprawy funkcji neurologicznych [40].

Rola witamin B w diabetologii

Rola witamin B w diabetologii jest istotna na kilku poziomach. Witamina B1 odgrywa ważną rolę w metabolizmie węglowodanów. Jest niezbędnym kofaktorem dla enzymów biorących w nim udział, takich jak dehydrogenaza pirogronianowa, dehydrogenaza α-ketoglutaranu i transketolaza. Niższe poziomy tiaminy we krwi wraz ze zwiększonym klirensem nerkowym tiaminy odnotowano u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 [41]. Może to prowadzić do nasilenia aktywacji szlaków odpowiedzialnych za gromadzenie zaawansowanych produktów glikacji białek i zmniejszenia utylizacji glukozy w cyklu pentozowym. W randomizowanych badaniach klinicznych nad witaminą B₁, w szczególności jej pochodną – benfotiaminą, wykazano korzystne efekty w leczeniu polineuropatii cukrzycowej. Benfotiamina może zmniejszać objawy neuropatyczne poprzez hamowanie tworzenia produktów zaawansowanej glikacji oraz korzystny wpływ na stres oksydacyjny, co prowadzi do poprawy funkcji nerwów i redukcji objawów neuropatii. Wyniki niektórych badań sugerują również poprawę jakości życia pacjentów, choć potrzeba więcej długoterminowych badań, aby potwierdzić te korzyści na większą skalę [41].
Witamina B₆ w formie aktywnej, jako fosforan pirydoksalu (PLP), uczestniczy w ok. 150 reakcjach enzymatycznych, wpływając na metabolizm glukozy, lipidów, aminokwasów oraz neuroprzekaźników. Pełni funkcję przeciwutleniacza, chroniąc przed uszkodzeniami wywołanymi przez reaktywne formy tlenu i produkty zaawansowanej glikacji, które przyczyniają się do powikłań cukrzycy. Niedobór witaminy B₆ może być zarówno konsekwencją, jak i przyczyną cukrzycy. W cukrzycy spadek poziomu PLP może wynikać z mobilizacji tego koenzymu do miejsca zapalenia, zwiększonego zapotrzebowania ze strony enzymów zależnych od PLP, zaangażowania w szlak tryptofanu-kinureniny oraz z proliferacji komórek odpornościowych. Autorzy niektórych prac wskazują, że niedobór pirydoksyny może upośledzać wydzielanie insuliny u szczurów. Zmniejszona dostępność witaminy B₆ może się również przyczyniać do pojawienia się autoimmunizacji wysp trzustkowych w T1D (PLP jest kofaktorem dekarboksylazy kwasu glutaminowego – GAD-65). Suplementacja witaminą B₆ może złagodzić objawy neuropatii cukrzycowej, a zmniejszona dostępność PLP w połączeniu z hiperglikemią może prowadzić do uszkodzeń DNA [42].
Witamina B₁₂ jest kluczowa dla tworzenia osłonek mielinowych nerwów, a jej niedobory mogą prowadzić do objawów neurologicznych podobnych do neuropatii cukrzycowe_{j. W cukrzycy typu 2 długotrwałe stosowanie metforminy zmniejsza stężenie witaminy B12}, co jest bardziej prawdopodobne przy wyższych dawkach i dłuższej terapii [43]. W cukrzycy typu 1 niedobory witaminy B₁₂ mogą mieć podłoże autoimmunologiczne, tak jak w przypadku niedokrwistości złośliwej. Zaleca się suplementację witaminy B₁₂ u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą w przypadku potwierdzonego niedoboru. Duże dawki doustne witaminy B₁₂ mogą być skuteczne nawet przy zahamowanej absorpcji aktywnej dzięki
Witaminy z grupy B odgrywają istotną rolę w diabetologii, wpływając na kilka mechanizmów patogenezy neuropatii cukrzycowej. Witaminy B₁, B₆ i B₁₂ mają znaczenie w metabolizmie nerwów, ochronie przed stresem oksydacyjnym i tworzeniu osłonek mielinowych. Ich niedobory są powszechne u chorych na cukrzycę, szczególnie u osób starszych oraz stosujących długotrwale metforminę. U pacjentów z neuropatią i cukrzycą zawsze należy wykluczyć niedobory witamin z grupy B. Istnieją dowody na korzystny wpływ suplementacji w neuropatii cukrzycowej, ale potrzebne są dalsze badania. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zalecają rozważenie okresowych pomiarów stężenia witaminy B₁₂ u pacjentów leczonych metforminą przy pojawieniu się lub pogorszeniu objawów neuropatii. Suplementacja witaminy B₁₂ u tych osób jest rekomendowana po potwierdzeniu jej niedoboru. Wskazania do suplementacji pozostałych witamin z grupy B w cukrzycy wymagają dalszych badań.

Diagnostyka polineuropatii

Wywiad lekarski

Podejrzenie polineuropatii lekarz powinien rozważyć, gdy pacjent skarży się na drętwienia, bóle i inne dolegliwości czuciowe, które miały początek w obrębie stóp i postępują w kierunku proksymalnym, obejmując okolicę kolan, później bioder, a następnie kończyn górnych, zaczynając od rąk. Szczególnej czujności wymagają przypadki, w których powyższe objawy występują od kilku dni (lub godzin) i wykazują tendencję do narastania. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności należy podejrzewać zespół Guillaina-Barrégo. Jeśli dolegliwości są bardziej przewlekłe, wywiad powinien w pierwszej kolejności zweryfikować ich potencjalnie neuropatyczny charakter: typowy ból neuropatyczny umiejscawia się w dystalnych odcinkach kończyn, ewentualnie w polu unerwienia konkretnego nerwu obwodowego. Często bólowi neuropatycznemu towarzyszą: przeczulica, hiperalgezja (nadmierne odczuwanie jedynie bólu), allodynia (odczuwanie bólu w odpowiedzi na bodziec wywołujący w prawidłowych warunkach wrażenie dotyku), parestezje, czyli obecność wrażeń czuciowych, najczęściej w formie drętwień i mrowienia, przy braku obiektywnego bodźca, a także negatywne objawy neuropatyczne, takie jak osłabione odczuwanie temperatury i niekiedy także bólu (w przypadku uszkodzenia włókien cienkich) oraz dotyku, wibracji i ułożenia (w przypadku uszkodzenia włókien grubych). W przypadku objawów ruchowych o polineuropatii każe myśleć także ich dystalny charakter z zaburzeniami chodu oraz zaburzeniem precyzyjnych ruchów rąk w pierwszej kolejności.
Następnie wywiad powinien być nakierowany na ustalenie możliwej etiologii polineuropatii. Należy zebrać dane dotyczące chorób współistniejących, włączając choroby metaboliczne, endokrynologiczne, a także infekcje. Dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych oraz chorób tkanki łącznej może pomóc zidentyfikować etiologię polineuropatii w przebiegu zapalenia naczyń. Wywiad dotyczący czynników toksycznych powinien obejmować leki przyjmowane zarówno aktualnie, jak i w przeszłości, a także ekspozycję na lakiery, farby, rozpuszczalniki czy metale ciężkie. U chorego z objawami wyniszczenia konieczne jest zebranie informacji na temat stanów niedoborowych, włączając stosowane diety, zespoły złego wchłaniania, przebycie operacji bariatrycznej. W przypadku potwierdzenia dziedzicznego charakteru polineuropatii lekarz rodzinny, mający najczęściej kontakt z krewnymi chorego, powinien także im zalecić odpowiednie badania dodatkowe. Nierzadko wykazują one subkliniczne zaburzenia wskazujące na możliwość wystąpienia dolegliwości w przyszłości i pozwalające badanej osobie podjąć decyzję co do wyboru drogi zawodowej, planów rodzinnych i in. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną polineuropatii obwodowej, jednak należy pamiętać, że objawy neurologiczne u osoby z cukrzycą mogą mieć przyczyny inne niż cukrzycowe. Zawsze powinno się uwzględnić i ewentualnie wykluczyć inną, niecukrzycową etiologię uszkodzenia obwodowego układu nerwowego [44].
Warto wspomnieć o dostępności kwestionariuszy i skal przeznaczonych do oceny bólu neuropatycznego i innych objawów polineuropatii. Najpopularniejsze i jednocześnie mające zwalidowaną wersję polskojęzyczną to: Wywiad dotyczący objawów bólu neuropatycznego (Neuropathic Pain Symptom Inventory); Skala klinimetryczna do oceny neuropatii uniwersytetu w Michigan (Michigan Neuropathy Screening Instrument – MNSI), składająca się z części oceniającej subiektywne dolegliwości oraz z części dotyczącej czuciowych i autonomicznych objawów przedmiotowych; Utah Early Neuropathy Scale (UENS), skupiająca się na topograficznym rozkładzie przedmiotowych objawów czuciowych; Toronto Clinical Neuropathy Score. Można także wykorzystać analogową lub numeryczną skalę nasilenia bólu. Instrumenty te najczęściej są stosowane w pracy naukowej i w badaniach klinicznych. Mogą jednak także pomóc usystematyzować proces diagnostyczny i leczniczy chorego z polineuropatią, zazwyczaj długotrwały i wymagający wielu wizyt.

Badanie przedmiotowe

Przy wszystkich ograniczeniach czasowych towarzyszących obecnie pracy klinicznej należy starać się przeprowadzić u chorego z podejrzeniem polineuropatii pełne badanie neurologiczne, a więc ocenę świadomości pacjenta, obecności objawów oponowych, badanie kolejnych nerwów czaszkowych, ocenę mowy i chodu. Następnie należy przejść do badania kończyn, które rozpoczyna się od ich oglądania. U pacjenta z podejrzeniem poli­neuropatii należy szukać ubytków w owłosieniu skóry oraz atrofii skóry, a także zmian paznokci wskazujących na uszkodzenie włókien autonomicznych. Ponadto oglądaniem można stwierdzić obecność zaników mięśniowych i fascykulacji. Następny krok to badanie ruchów czynnych i siły mięśniowej, którą najczęściej ocenia się wg skali Medical Re­search Council. Kolejnym etapem jest wywoływanie odruchów ścięgnistych, które w polineuropatii często są osłabione lub zniesione. Nie należy pomijać badania objawów patologicznych, takich jak objawy piramidowe (odruch Babińskiego, Jacobsona). W końcu należy przejść do badania czucia. Specjalnym instrumentem do przedmiotowego badania czucia dotyku jest monofilament. Do oceny czucia bólu używa się najczęściej ostro zakończonego przedmiotu. Czucie wibracji ocenia się kamertonem, przykładając go do twardych powierzchni ciała, np. kostek, wyrostków rylcowatych czy paliczków palców rąk i stóp. Optymalnym przyrządem do oceny czucia wibracji jest kamerton wg Rydela i Seiffera, zaopatrzony w skalę amplitudy wibracji od 0 do 8. Czucie ułożenia jest badane poprzez wykonywanie biernych ruchów palcami chorego i pytanie go o kierunek ruchu (w czasie badania chory nie powinien spoglądać na badane palce).

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe w polineuropatiach można podzielić na cztery rodzaje:
• badanie przewodnictwa nerwowego, inaczej neurografia, którego uzupełnieniem jest badanie elektromiograficzne elektrodą igłową, ocenia ono przewodzenie, a więc funkcję nerwów obwodowych, a także funkcję efektora włókien ruchowych, czyli mięśni;
• badania obrazowe, głównie ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości;
• badania mikroskopowe – biopsja nerwu oraz biopsja skóry;
• badania laboratoryjne krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym genetyczne.
Badanie przewodnictwa nerwowego polega na stymulacji nerwu obwodowego prądem elektrycznym oraz rejestracji indukowanej w ten sposób fali depolaryzacji. Służy ono przede wszystkim do potwierdzenia rozpoznania polineuropatii. Ocenia także jej obiektywne nasilenie i pozwala na różnicowanie pomiędzy uszkodzeniem demielinizacyjnym a uszkodzeniem aksonalnym.

Ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości

Ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości to badanie wykonywane głowicą 12 MHz i wyższymi, pozwalające na obrazowanie poszczególnych nerwów oraz pęczków nerwowych z ich osłonkami. Współczesne aparaty wysokiej klasy, wyposażone w ultrawysokorozdzielcze głowice (22 MHz i więcej) dają możliwość obrazowania nawet drobnych nerwów. W diagnostyce polineuropatii ultrasonografia pełni funkcję pomocniczą w stosunku do badania przewodnictwa nerwowego.

Metody mikroskopowe

Biopsja nerwu jest procedurą wykonywaną obecnie coraz rzadziej. Najczęściej wtedy, gdy pozostałe metody nie dają odpowiedzi co do etiologii polineuropatii. Badanie mikroskopowe uwidacznia najczęściej proces zapalny pozwalający rozpoznać CIDP lub neuropatię spowodowaną zapaleniem naczyń, a także zmiany morfologiczne spotykane w polineuropatiach dziedzicznych [45].
Biopsja skóry jest wykonywana w celu oceny gęstości włókien śródnaskórkowych. Ich zmniejszona gęstość świadczy o neuropatii cienkich włókien. Biopsja skóry jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym, nieobarczonym częstymi działaniami niepożądanymi. Z rzadka tylko miejsce biopsji może przez jakiś czas krwawić lub może się wdać miejscowa infekcja. Metoda ta jednak wymaga oceny histologicznej przez doświadczoną w tym zakresie osobę.

Badania laboratoryjne dostępne w POZ

Badania laboratoryjne służą przede wszystkim do ustalenia etiologii polineuropatii. Powinny zatem być wykonywane po powzięciu jej podej­rzenia.
W przypadku najczęściej spotykanej, wolno postępującej neuropatii aksonalnej w pierwszej kolejności należy oznaczyć glikemię na czczo oraz wykonać doustny test obciążenia glukozą. Dobrze jest także wykonać na początku procesu dia­gnostycznego badanie morfologii i CRP oraz podstawowych wskaźników wątrobowych (ALT, AST, GGTP, bilirubina) i nerkowych (kreatynina), a także poziomu witaminy B₁₂ oraz kwasu foliowego.

Badania niedostępne w POZ

Biorąc pod uwagę aktualną sytuację epidemiologiczną, powinno się dodać do tego panelu także przeciwciała przeciwko boreliozie. W dalszej kolejności badania laboratoryjne powinny objąć poziom przeciwciał ANA i ANCA, anty-Ro, anty-La, obecność czynnika reumatoidalnego oraz krioglobulin. Przy podejrzeniu infekcyjnego tła choroby należy wykonać badania na obecność wirusa cytomegalii, WZW B, WZW C oraz HIV. Rozszerzony panel w kierunku polineuropatii niedoborowej będzie obejmować poziom witamin B1, E oraz B6 (możliwa jest także etiologia toksyczna w razie znacznie podwyższonego poziomu). Przy podejrzeniu toksycznego tła polineuropatii należy zbadać w pierwszej kolejności poziom ołowiu, rtęci i ewentualnie innych metali ciężkich w surowicy. W przypadku podejrzenia zespołu Guillaina-Barrégo, CIDP czy innej polineuropatii zapalnej, a także w każdym przypadku polineuropatii o ostrym lub podostrym początku należy wykonać podstawowe badanie płynu móz­gowo-rdzeniowego, co jednak wymaga przyjęcia pacjenta na oddział neurologiczny. Podejrzenie dziedzicznego charakteru polineuropatii wymaga skierowania pacjenta do poradni genetycznej, gdzie zostanie przeprowadzona odpowiednio ukierunkowana diagnostyka genetyczna [46].

Opieka koordynowana

Oprócz rozszerzonych możliwości diagnostycznych opieka koordynowana obejmuje również udzielanie porad edukacyjnych w zakresie polineuropatii. Mogą być one realizowane zarówno przez lekarza POZ, jak i pielęgniarkę. W trakcie porad możliwe jest przeprowadzenie edukacji w zakresie objawów, objawów alarmowych, możliwości diagnostycznych, czynników ryzyka oraz sposobów zapobiegania rozwojowi choroby. Odpowiednia edukacja pozwala na wcześniejsze zauważenie objawów polineuropatii i uwrażliwienie pacjenta, kiedy należy poszukiwać pomocy lekarskiej. Edukacja może też dotyczyć stosowania używek, zwłaszcza alkoholu, nikotyny, a także nawyków żywieniowych. W ramach opieki koordynowanej przewidziane są trzy porady dietetyczne. Porada kompleksowa (raz na 12 miesięcy) dla pacjentów z określonymi schorzeniami przewlekłymi kwalifikującymi do opieki koordynowanej jest okazją do dokładniejszego przyjrzenia się nie tylko chorobie, lecz także ewentualnym powikłaniom. Dla przykładu – zgodnie z rekomendacjami pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni mieć co najmniej raz w roku wykonane badania przesiewowe w kierunku polineuropatii [47].

Wskazania do konsultacji neurologicznej

Większość pacjentów z polineuropatią powinna uzyskać konsultację neurologiczną, najlepiej w ośrodku zatrudniającym specjalistów w zakresie chorób nerwowo-mięśniowych oraz posiadającym odpowiednie zaplecze diagnostyczne. Wyjątek stanowią wolno postępujące (lata) objawy sugerujące polineuropatię czuciową, jeśli etiologia jest jasna i jednoczynnikowa, np. w przebiegu wieloletniej cukrzycy czy nadużywania alkoholu. Nawet u takich pacjentów konsultacja neurologiczna powinna zostać przeprowadzona, jeśli dojdzie do nagłego, istotnego zaostrzenia objawów lub pojawienia się deficytów ruchowych czy autonomicznych. Ponadto konsultacja powinna zostać niezwłocznie przeprowadzona w przypadku wystąpienia czuciowych, ruchowych lub autonomicznych objawów polineuropatii o podostrym (tygodnie) charakterze, a także przewlekłych objawów polineuropatii, jeśli czynnik etiologiczny pozostaje niejasny. Jeżeli objawy mają charakter ostry (dni), zwłaszcza jeśli wykazują wstępujący charakter (progresja od dystalnych do coraz bardziej proksymalnych odcinków kończyn, a następnie tułowia) i obejmują także osłabienie mięśni, pacjent powinien zostać natychmiast skierowany na szpitalny oddział ratunkowy placówki posiadającej oddział neurologiczny.
Przemijające mononeuropatie obwodowe, takie jak uszkodzenie nerwu łokciowego w rowku czy nerwu strzałkowego w okolicy główki kości strzałkowej, nie wymagają konsultacji neurologicznej, jednak zwracamy uwagę na konieczność konsultacji, jeśli powtarzają się one częściej. Ich nadmierne występowanie sugeruje dziedziczną neuropatię z nadwrażliwością na ucisk. Jeśli mononeuropatie nie ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni, a zwłaszcza jeśli towarzyszy im komponent bólowy lub są ograniczone do włókien ruchowych, wymagana jest pilna konsultacja neurologiczna (możliwość neuropatii w przebiegu zapalenia naczyń oraz ruchowej neuropatii z blokiem przewodzenia) ze względu na konieczność szybkiego wdrożenia odpowiedniego leczenia.
U dzieci z zaburzeniami rozwoju ruchowego, wydrążonymi stopami, przykurczami ścięgien oraz deformacjami kostnymi, a także objawami czuciowymi i autonomicznymi wymagana jest konsultacja neurologa dziecięcego w celu wy­kluczenia polineuropatii dziedzicznej z kręgu CMT, dystalnej dziedzicznej polineuropatii ru­chowej czy czuciowo-autonomicznej polineuropatii dziedzicznej. Krewni pacjenta, u którego rozpoznano jedną z powyższych neuropatii, jeśli nie mają objawów, nie wymagają pilnej konsultacji neurologicznej. Zwracamy uwagę na ko­nieczność objęcia takich pacjentów specjalistyczną opieką kardiologiczną. Jeśli sposób dziedziczenia jest bardziej złożony, konieczna może być konsultacja w poradni genetycznej (dotycząca zwykle planów rodzinnych, edukacyjnych i zawodowych).

Leczenie polineuropatii

W przypadku polineuropatii cukrzycowej obowiązuje leczenie przyczynowe oraz w razie potrzeby terapia bólu neuropatycznego. Leczeniem przyczynowym jest ścisła kontrola glikemii ze zwróceniem uwagi na unikanie hipoglikemii i dużych dobowych wahań glikemii. Leczenie przyczynowe uwzględnia również skuteczną kontrolę ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej, zaprzestanie palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu. Niektóre leki mogą wspomagać korzystny wpływ dobrego wyrównania cukrzycy na funkcję nerwów – takie działanie udowodniono dla kwasu α-liponowego, benfotiaminy oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny [44].
W przypadku zespołu Guillaina-Barrégo, CIDP, a także innych neuropatii o podłożu zapalnym stosuje się leczenie immunomodulacyjne. Obecnie najczęściej są to wlewy immunoglobulin. Pacjent z zespołem Guillaina-Barrégo powinien być leczony w warunkach szpitalnych. Nierzadko będzie też potrzebował intensywnej terapii oraz wentylacji (10–30% chorych). Leczenie CIDP obejmuje steroidoterapię. Standardowo stosuje się prednizon (Encorton), najczęściej w dawce 1 mg/kg m.c. [48]. W czasie zaostrzeń oraz jeśli terapia steroidami nie jest skuteczna, stosuje się, podobnie jak w zespole Guillaina-Barrégo, immunoglobuliny lub plazmaferezy, a także rytuksymab lub azatioprynę [48–50].
Leczenie rzadszych form polineuropatii, np. wieloogniskowej ruchowej neuropatii z blokiem przewodzenia, paraneoplastycznej, waskulitycznej czy polineuropatii dziedzicznych, powinno być prowadzone w ośrodku posiadającym doświadczenie w chorobach nerwowo-mięśniowych. Najczęściej obejmuje ono immunomodulację. Niekiedy jednak wymagane jest leczenie specyficzne dla danej etiologii, np. wlewy hemu oraz dieta z wysoką zawartością węglowodanów w przypadku neuropatii w przebiegu porfirii [51].
W przypadku polineuropatii w przebiegu infekcji czy niedoborów (np. witamin z grupy B) ewentualne jej ustąpienie zależy od leczenia choroby podstawowej. Również w przypadku neuropatii w przebiegu nowotworów leczenie onkologiczne może zmniejszyć objawy neuropatii.
Jak już wspomniano, w chorobie Refsuma, czyli dziedzicznej polineuropatii CMT4, leczenie przyczynowe polega na możliwie wczesnym wdrożeniu diety pozbawionej kwasu fitanowego, co umożliwia prawidłowy rozwój dziecka.
W zdecydowanej większości przypadków leczeniu przyczynowemu powinno towarzyszyć leczenie objawowe. Nierzadko jest ono zresztą jedyną formą terapii polineuropatii. Najczęściej koncentruje się na zmniejszaniu bólu neuropatycznego.
Ból neuropatyczny to zespół neurologiczny wynikający z uszkodzenia struktur układu nerwowego (zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego) odpowiedzialnych za przewodzenie i procesowanie wrażeń czuciowych. Ma przewlekły charakter i nawet u 40% pacjentów jest oporny na leczenie farmakologiczne. Oporność na leczenie bólu neuropatycznego wynika prawdopodobnie z obwodowych oraz ośrodkowych mechanizmów sensytyzacji, które sprawiają, że ból utrzymuje się przez długi czas po ustąpieniu czynników uszkadzających układ nerwowy [52].
Zasady farmakologicznego leczenia bólu neuropatycznego zostały ujęte w zaleceniach Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych [52]. Szeroko stosowane są także zalecenia połączonego komitetu Amerykańskiego Towarzystwa Neurologicznego, Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Nerwowo-Mięśniowej i Elektrodiagnostycznej oraz Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacyjnej.
Lekami pierwszego rzutu powinny być gabapentyna w dawce 1200–3600 mg/dobę lub pregabalina w dawce 150–600 mg/dobę albo jeden z inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (duloksetyna w dawce 60–120 mg/dobę lub wenlafaksyna w dawce 150–225 mg/dobę). Podobną skutecznością charakteryzują się trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, jednak ich stosowanie jest mniej bezpieczne, zwłaszcza w podeszłym wieku. Zalecenia amerykańskie wymieniają jeszcze kwas walproinowy jako możliwą opcję terapeutyczną w leczeniu pierwszego rzutu.
Lekiem drugiego rzutu w terapii bólu neuropatycznego jest tramadol w dawce 200–400 mg/dobę, a silniejsze opioidy (morfina, oksykodon) są lekami trzeciego rzutu i powinny być stosowane przez możliwie krótki okres. Wśród nowych preparatów można wymienić tapentadol, który jest agonistą receptora opioidowego i jednocześnie selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego norepinefryny. Od niedawna w ciężkich, opornych na terapię doustną przypadkach popularność zdobywa dokanałowe podawanie leków analgetycznych. Obecnie w USA do leczenia w takiej formie dopuszczone są morfina oraz zykonotyd – nieopioidowy bloker kanału wapniowego [53].
Należy pamiętać, że zalecenia dotyczące bardziej miejscowych zespołów neuropatycznych różnią się od zaleceń dotyczących polineuropatii. W przypadku neuralgii trójdzielnej lekami z wyboru są karbamazepina i okskarbamazepina, a w neuralgii popółpaścowej miejscowe stosowanie plastrów z lidokainą lub kapsaicyną.

Niefarmakologiczne metody leczenia bólu neuropatycznego

W pierwszym rzędzie metody te obejmują różne techniki neurostymulacji, takie jak przezskórna elektryczna stymulacja nerwu (percutaneous electrical nerve stimulation – TENS), która polega na indukowaniu przepływu prądu elektrycznego przez bolesny obszar za pomocą dwóch elektrod powierzchniowych. TENS jest metodą o dobrze udokumentowanej skuteczności analgetycznej. Jej wadą w przypadku pacjentów z uogólnioną polineuropatią jest jedynie miejscowy zakres działania.
Stymulacja rdzenia kręgowego (spinal cord stimulation – SCS) jest metodą, w której ciągła stymulacja prądem przez elektrody wprowadzone w pobliże rogów tylnych rdzenia wywiera hamujący wpływ na aktywność dróg nocyceptywnych. Stosowanie SCS było poddane wielu badaniom klinicznym, do których rekrutowano pacjentów z polineuropatiami o różnej etiologii. Większość badań wykazała istotny, zazwyczaj duży efekt analgetyczny w przypadku bólu neuropatycznego w obrębie kończyn dolnych, a także pozytywny wpływ na jakość życia [54].
Kolejną metodą neurostymulacji jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna serią bodźców (repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS). To nieinwazyjna metoda indukcji plastyczności mózgu, w której krótkie pulsy pola magnetycznego przenikają przez czaszkę i inne powłoki i po dotarciu do kory mózgu indukują przepływ prądu, depolaryzując miejscową populację neuronalną. Plastyczność mózgu jest indukowana poprzez wielokrotne pobudzanie wybranego obszaru. W praktyce rTMS stosuje się głównie w leczeniu lekoopornej depresji. Jej efektywność w leczeniu innych chorób neuro­psychiatrycznych, w tym bólu neuropatycznego, jest jednak także dobrze udokumentowana. Metodą pokrewną do rTMS jest przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem stałym (transcranial direct currrent stimulation – tDCS). W metodzie tej słaby prąd płynący pomiędzy dwiema naklejonymi na głowę elektrodami modyfikuje potencjał przez­błonowy miejscowej populacji neuronalnej.

Leczenie objawowe pozostałych objawów polineuropatii

U dzieci z rozpoznaną polineuropatią dziedziczną leczenie powinno obejmować także korekcje wad postawy oraz inne zabiegi, np. operacyjne leczenie przykurczu ścięgien Achillesa, a także zaopatrzenie w specjalne obuwie ortopedyczne. U wszystkich pacjentów z polineuropatią dziedziczną konieczne jest wspomniane już monitorowanie kardiologiczne i ewentualne leczenie zaburzeń rytmu serca i objawów kardiomiopatii. W dziedzicznej neuropatii z nadwrażliwością na ucisk stosuje się ortezy utrzymujące nadgarstki w pozycji wyprostnej w czasie snu, co zapobiega uciskowi na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka, a także ochronne elementy, głównie na łokcie i kolana, mające zapobiegać urazom odpowiednich nerwów. Leczenie hipotonii ortostatycznej w przypadku zajęcia włókien autonomicznych obejmuje podaż płynów oraz w razie potrzeby odpowiednich leków, np. midodryny. W każdym przypadku zajęcia włókien ruchowych należy wdrożyć także indywidualnie dopasowaną rehabilitację.

Piśmiennictwo