Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN) oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego w zakresie diagnostyki i leczenia niedożywienia w gabinecie lekarza POZ

Wstęp i podstawowe definicje

Niedożywienie definiuje się jako stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania składników odżywczych, prowadzący do zmiany składu ciała, a przez to do upośledzenia aktywności fizycznej i psychicznej organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej [1]. Niedożywienie może być związane z chorobą lub spowodowane czynnikami społecznymi. Co istotne, osoby z nadwagą lub otyłością również mogą być niedożywione. W ich przypadku należy zachować szczególną czujność i zwrócić uwagę na każdą niewyjaśnioną i nieplanowaną utratę masy ciała.
Autorzy dokumentu skupili się w szczególności na identyfikacji i zaleceniach postępowania w przypadku niedożywienia związanego z chorobą (ICD-10: E40-46, ICD-11: 5B60-5B6Z). Podobnie jak inne jednostki chorobowe niedożywienie powinno być diagnozowane i leczone zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania [2].

Skala problemu

Szacuje się, że ponad 33 mln osób w Europie jest niedożywionych [3, 4]. Z dostępnych danych epidemiologicznych wynika, że ok. 4,5% ogółu społeczeństwa boryka się z tym problemem zdrowotnym. W przełożeniu na polskie warunki oznaczałoby to, że ok. 1,7 mln osób wykazuje objawy niedożywienia. Niedożywienie (niedostateczne odżywianie) stwierdza się u: 35% osób niedawno przyjętych do domów opieki [5], 29% dorosłych przy przyjęciu do szpitala [5], 30% uczestniczących w wizytach ambulatoryjnych w szpitalu [6], 11% osób w praktykach lekarza pierwszego kontaktu, przy czym 54% pacjentów pod opieką POZ jest zagrożonych niedożywieniem [7].
Kliniczne konsekwencje niedożywienia:
• zmniejszona siła mięśniowa [8] i zespół kruchości [9, 10],
• zwiększone ryzyko upadków [11],
• dłuższy powrót do zdrowia po chorobie i po leczeniu operacyjnym [8, 12],
• gorsze wyniki kliniczne, np. częstsze powikłania, wyższa śmiertelność [8, 12],
• zaburzone funkcjonowanie psychospołeczne (np. lęk),
• depresja, pogorszone funkcje poznawcze [8, 12],
• zaburzona odpowiedź immunologiczna [8, 12],
• utrudnione gojenie ran [8, 12].
Niedożywienie negatywnie wpływa na pracę wszystkich narządów i układów [12].

Przyczyny rozwoju niedożywienia związanego z chorobą

Do rozwoju niedożywienia związanego z chorobą dochodzi na skutek dwóch podstawowych czynników: zwiększonego zapotrzebowania i zmniejszonego spożycia składników odżywczych. Zwiększone zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze, przede wszystkim na białko, wynika z obecności stanu zapalnego (o różnym stopniu nasilenia) przyczyniającego się do zwiększonego katabolizmu i obrotu białka w organizmie. Obecność stanu zapalnego skutkuje jednocześnie zmniejszeniem łaknienia i niechęcią do jedzenia.
Istotny wpływ na wystąpienie niedożywienia mają choroby, w konsekwencji których u pacjentów dochodzi do zaburzeń połykania, upośledzenia funkcji żucia i gryzienia, co uniemożliwia przyjmowanie adekwatnych do potrzeb ilości substancji odżywczych.
Na te czynniki mogą się nakładać trudności w samodzielnym spożywaniu pokarmów i niewystarczająca pomoc dla osób wymagających asysty przy posiłkach, dotyczy to przede wszystkim osób mieszkających samotnie. Różnego rodzaju restrykcje żywieniowe, konieczność zastosowania diety lekkostrawnej lub eliminacyjnej sprawiają, że pacjenci sięgają po produkty, które w ich rozumieniu dobrze wpisują się w tego typu dietę, jednak jednocześnie mają często niską wartość odżywczą.
Sytuacje kliniczne w sposób szczególny przyczyniające się do ryzyka rozwoju niedożywienia to:
• choroby przewlekłe, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), nowotwory, choroby przewodu pokarmowego [m.in. nieswoiste choroby zapalne jelit (inflammatory bowel disease – IBD), nerek lub wątroby, reumatoidalne zapalenie stawów] [8, 13], zwłaszcza w sytuacji ostrych epizodów i pogorszenia stanu ogólnego oraz współistnienia kilku jednostek chorobowych (wielochorobowość) [14];
• postępujące choroby neurologiczne [15, 16], np. demencja, choroba Parkinsona, stwardnienie zanikowe boczne;
• choroby ostre i stany nagłe [15], gdy odpowiednia ilość pożywienia nie jest spożywana przez okres dłuższy niż 5 dni, np. udar mózgu, urazy, rozległe oparzenia i inne sytuacje wymagające intensywnej opieki medycznej;
• zespół kruchości (frailty) [8], do którego rozwoju mogą prowadzić np. brak mobilności, podeszły wiek, niedawny wypis ze szpitala, sarkopenia (w tym sarkopenia u osób starszych i otyłych);
• okres okołooperacyjny [17] – poprawa stanu odżywienia przed operacją;
• okres po wypisie ze szpitala, w trakcie rekonwalescencji i rehabilitacji, po epizodzie opieki medycznej w przypadkach nagłych, np. po zabiegu chirurgicznym [18], udarze mózgu [16], urazie [8], terapii onkologicznej [19], leczeniu w ramach oddziału intensywnej terapii [20]. Im dłuższy jest pobyt w szpitalu, związany z ciężkością choroby i przedłużającym się unieruchomieniem, tym wyższe ryzyko wystąpienia u pacjentów tzw. syndromu poszpitalnego (post-hospital syndrome), definiowanego jako nagły i przejściowy okres osłabienia po pobycie w szpitalu. Syndrom poszpitalny stanowi niezależny czynnik ryzyka ponownej hospitalizacji oraz powikłań [21, 22];
• opieka paliatywna [2, 23] – dostosowywanie i modyfikacja zaleceń do etapu choroby, utrzymanie komfortu pacjenta oraz respektowanie jego wyborów, szczególnie w terminalnym okresie życia;
• zaburzenia połykania (dysfagia) [24] w przebiegu takich chorób, jak udar mózgu, choroby neurodegeneracyjne, choroby nowotworowe w obrębie głowy i szyi.
Ponadto zwiększone ryzyko niedożywienia dotyczy pacjentów, którzy nie wychodzą z domu lub mają trudności z dostępem do jedzenia albo jego przygotowaniem, a także osób z problemami społeczno-ekonomicznymi i środowiskowymi.

Koszty niedożywienia

Osoby niedożywione mają większe potrzeby zdrowotne, co powoduje obciążenie podstawowej opieki zdrowotnej (więcej wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, konieczność wizyt domowych, większe zużycie leków, np. antybiotyków). W tej grupie obserwuje się więcej przyjęć do szpitala i rehospitalizacji oraz dłuższe pobyty w szpitalu [25].
Szacuje się, że koszt opieki zdrowotnej i społecznej nad osobą niedożywioną jest trzykrotnie wyższy niż nad osobą z prawidłowym stanem odżywienia [25]. Dostępne dane wskazują, że niedożywienie kosztuje kraje europejskie ok. 170 mld euro rocznie [3].
Zajęcie się problemem niedożywienia poprawi stan odżywienia, wyniki kliniczne, zmniejszy wykorzystanie opieki zdrowotnej i związane z nią koszty [25]. Konsultacje i interwencje skoncentrowane na pacjencie mogą poprawić jakość życia [26]. Skuteczne zarządzanie niedożywieniem może przynieść znaczne oszczędności [26–29]. Koszt leczenia żywieniowego (w tym doustnych preparatów odżywczych, żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego), jest niski, wynosi mniej niż 2,5% całkowitych wydatków spowodowanych przez niedożywienie [30].

Leczenie żywieniowe w gabinecie lekarza POZ – zalecenia postępowania

Proces leczenia żywieniowego w przypadku pacjentów z ryzykiem niedożywienia lub niedożywionych w związku z chorobą można podzielić na cztery kluczowe kroki: identyfikacja niedożywienia, ocena, interwencja żywieniowa, monitorowanie (ryc. 1) [31].

Krok 1. Identyfikacja niedożywienia – przesiewowe badanie stanu odżywienia

Zidentyfikuj niedożywienie, używając zweryfikowanych i zwalidowanych przesiewowych narzędzi do oceny stanu odżywienia, takich jak Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (załącznik 1) [31].
Badanie należy przeprowadzić:
• przesiewowo – przy pierwszym kontakcie w POZ,
• w przypadku wskazań klinicznych – przykłady objawów niedożywienia przedstawiono w tabeli 1.
Kluczowe pytania umożliwiające uzyskanie informacji, które pozwolą na ocenę ryzyka niedożywienia i określenie najbardziej odpowiedniej interwencji (załącznik 2):
• Jaki ostatnio masz apetyt? Jak sobie radzisz z jedzeniem i piciem?
• Czy czujesz, że twoja masa ciała zmieniła się w ostatnich tygodniach lub miesiącach? Jak pasują twoje ubrania i biżuteria? Czy czujesz, że pasują inaczej niż zwykle?
• Czy czujesz, że twoja siła się zmieniła (zmniejszyła) w ostatnich tygodniach lub miesiącach?
• Czy odczuwasz zmęczenie przy wykonywaniu codziennych czynności, które wcześniej nie sprawiały problemu?
Kryteria klasyfikacji ryzyka niedożywienia przedstawiono w tabeli 2.
Gdy pacjent zostanie zidentyfikowany jako zagrożony niedożywieniem, zaleca się dalszą ocenę, leczenie i powtarzanie badania przesiewowego, aby ocenić poprawę lub pogorszenie i określić potrzebę podjęcia dalszych działań [29].

Krok 2. Ocena – identyfikacja podstawowej przyczyny niedożywienia

U wszystkich osób niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem ważne jest zidentyfikowanie podstawowej przyczyny tego stanu w celu określenia najbardziej odpowiedniej opieki żywieniowej. Niektóre metody leczenia oraz stosowane leki mogą wywoływać działania niepożądane, które wpływają na stan odżywienia, zaburzając spożycie pokarmów oraz napojów. W niektórych sytuacjach może być konieczne skierowanie do dietetyka, a w przypadku pacjentów wymagających leczenia żywieniowego dojelitowego lub pozajelitowego – do poradni żywieniowej.
Rozpoznanie przyczyn i objawów zaburzających prawidłowe odżywianie się oraz podjęcie działań mających na celu ich odwrócenie lub modyfikację powinno być integralną częścią planu leczenia. W tabeli 3 zestawiono przykłady czynników utrudniających jedzenie i picie oraz kilka propozycji rozwiązań i modyfikacji diety [31].

Krok 3. Interwencja żywieniowa – określenie celów leczenia i optymalizacja spożycia składników odżywczych

W przypadku stwierdzenia wskazań do interwencji żywieniowej zaleca się zastosowanie algorytmu postępowania przedstawionego na rycinie 2 [2].
Rodzaj interwencji żywieniowej zależy od ryzyka niedożywienia i/lub poziomu niedożywienia. W większości przypadków wystarcza modyfikacja diety doustnej polegająca na dopasowaniu podaży (zwiększeniu zawartości energii i/lub białka) do potrzeb żywieniowych pacjenta. Najlepiej, jeżeli stosowne modyfikacje w jadłospisie przeprowadzi dietetyk. Efekt ten można również uzyskać za pomocą doustnych preparatów odżywczych (oral nutritional supplements – ONS). Znajdują one zastosowanie, gdy spożycie pokarmu jest niewystarczające lub gdy przewiduje się, że sama dieta nie będzie w stanie zaspokoić zapotrzebowania na składniki odżywcze [2]. Wszyscy pacjenci zagrożeni niedożywieniem powinni otrzymać plan opieki powiązany z ich ogólną ścieżką i schematem leczenia.
Jeśli to możliwe i konieczne, należy rozważyć konsultacje u dietetyka, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa, żeby ustalić optymalną strategię żywieniową dla pacjenta [31]. W przypadku niedożywienia w stopniu ciężkim powinno się skierować pacjenta do poradni żywieniowej w celu wdrożenia ewentualnego leczenia żywieniowego.

Określanie celów leczenia

Uzgodnienie realistycznych celów interwencji z pacjentem i jego opiekunami powinno być integralną częścią zarządzania procesem leczenia. Przy ustalaniu celów ważne jest, aby wziąć pod uwagę etap choroby i leczenie. W tabeli 4 przedstawiono przykłady celów do rozważenia w różnych stanach klinicznych [31].
Interwencja i cele powinny być ustalane po dokładnej ocenie i zrozumieniu tego, co jest wykonalne, akceptowalne i praktyczne dla pacjenta i jego opiekunów. Ważne jest, aby ocenić, biorąc pod uwagę rokowanie w chorobie, czy jest ona uleczalna czy paliatywna, w jakim stopniu asertywne powinny być podejście i interwencja, jak zarządzać oczekiwaniami pacjenta i opiekuna wobec tego, co można osiągnąć [32].
Przy ustalaniu interwencji żywieniowej ważne jest, aby zauważyć, że sama choroba wraz z powiązanym leczeniem (w tym lekami) może powodować zmiany, które hamują apetyt, zmniejszają chęć do jedzenia, wywołują wczesne uczucie sytości (uczucie pełności po spożyciu małej ilości jedzenia), wpływają na odczucie smaku i zmieniają metabolizm, co prowadzi do zmniejszonego przyjmowania pokarmu i w konsekwencji zmienia skład ciała (w tym masę mięśniową). Te efekty mogą ograniczyć skuteczność podejścia opartego tylko na modyfikacji dotychczasowej diety, a użycie ONS może być rozważone wcześniej w ścieżce interwencji żywieniowej, aby uniknąć niepotrzebnego pogorszenia stanu odżywienia i zminimalizować jakąkolwiek utratę masy i funkcji mięśniowej, która w późniejszym czasie może być nieodwracalna.

Ścieżka leczenia żywieniowego

Ścieżka leczenia żywieniowego obejmuje 4 etapy: poradę żywieniową i modyfikację diety, zastosowanie ONS w celu optymalizacji spożycia doustnego, żywienie dojelitowe i żywienie pozajelitowe.

Porada żywieniowa i modyfikacja diety

Optymalizacja spożycia składników odżywczych może obejmować niektóre z poniższych działań lub wszystkie:
• wzbogacenie (fortyfikowanie) pokarmów i płynów za pomocą produktów będących źródłem białka, węglowodanów i/lub tłuszczów,
• stosowanie przekąsek oraz napojów o wysokiej wartości odżywczej,
• modyfikacja tekstury i konsystencji,
• stosowanie doustnych preparatów odżywczych jako uzupełnienia regularnych posiłków,
• zmiana organizacji i składu posiłków,
• rozwiązania praktyczne, takie jak pomoc w jedzeniu, zakupach (fizyczna i finansowa) oraz przygotowaniu jedzenia.
We wszystkich przypadkach należy udzielić porady dotyczącej odpowiedniego nawodnienia.
Ograniczenia dietetyczne, np. dieta niskotłuszczowa czy o niskiej zawartości cukru, uprzednio zalecone pacjentowi w związku z dietoterapią chorób współistniejących, w przypadku wystąpienia niedożywienia lub jego ryzyka mogą wymagać złagodzenia w celu zwiększenia wartości energetycznej (kalorycznej) diety, zwłaszcza gdy apetyt pacjenta jest osłabiony.
W przypadku wątpliwości co do treści porady dietetycznej, np. u pacjenta, który ma wiele schorzeń wymagających modyfikacji diety, należy zalecić konsultację dietetyczną. Szczególną rolę odgrywa białko – zapotrzebowanie na białko wzrasta po 65. roku życia i wynosi:
• co najmniej 1–1,2 g/kg m.c./dobę u osób zdrowych,
• 1,5 g/kg m.c./dobę w stanach ostrych i w przypadku chorób przewlekłych,
• do 2 g/kg m.c./dobę u pacjentów niedożywionych, ciężko chorych, po urazach [33].
Wiele badań wskazuje, że u osób chorych oraz starszych, aby optymalnie budować lub utrzymywać masę mięśniową, potrzebne jest co najmniej 25–30 g wysokiej jakości białka do każdego posiłku [34, 35], czyli nawet dwa razy więcej niż u młodych, zdrowych dorosłych [36]. Podczas choroby i w starszym wieku rzeczywiste spożycie białka jest często niewystarczające [34]. Wykazano, że w środowisku domowym pacjenci starsi nie spożywają białka w ilościach, które zaspokajałyby zapotrzebowanie na ten składnik: 53% pacjentów starszych spożywa białko na poziomie 1 g/kg m.c., a zaledwie 29% na poziomie 1,2 g/kg m.c. [37]. Niedobór białka (i energii) przyczynia się do utraty masy mięśniowej, co prowadzi do spadku odporności, siły oraz zdolności do wykonywania codziennych czynności [34]. Może to powodować utratę niezależności, upadki i zwiększać ryzyko zgonu [38].
• Pacjentom należy zalecić spożywanie 3–4 porcji pokarmów bogatych w białko.
• U pacjentów z sarkopenią (utratą masy mięśniowej i siły) należy podkreślić znaczenie pokarmów i napojów bogatych w białko.
• W przypadku pacjentów z otyłością sarkopeniczną należy skupić się na spożyciu białka i ćwiczeniach oporowych celem budowy masy mięśniowej w przeciwieństwie do masy tłuszczowej; tj. celem będzie utrzymanie masy ciała, a nie jej przyrost.

Zastosowanie ONS w celu optymalizacji spożycia doustnego

Doustne preparaty odżywcze są stosowane jako uzupełnienie diety w sytuacji, gdy sama dieta jest niewystarczająca, aby zaspokoić dzienne zapotrzebowanie żywieniowe. Nie są one zamiennikiem pożywienia. Powinny być stosowane zgodnie z zaproponowanym schematem (załącznik 3).
Pacjenta należy zachęcać do przyjmowania ONS w momencie, gdy najbardziej ma na to ochotę. Może je spożywać między posiłkami jako przekąskę, jako pierwszą rzecz rano lub przed snem. Alternatywnie ONS można włączyć do codziennych pokarmów, np. do koktajli, galaretek, zup i sosów.
Na podstawie dowodów wysokiej jakości/klasy A wsparcie żywieniowe ONS zaleca się w celu zwiększenia spożycia składników odżywczych u pacjentów, którzy mogą bezpiecznie połykać i są niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem [2, 29].
Dostępne dowody naukowe świadczą o tym, że:
• ONS zwiększają spożycie energii, białka i mikroskładników odżywczych [29, 39];
• dodatkowe spożycie składników odżywczych z ONS poprawiło masę ciała i przyczyniło się do korzyści funkcjonalnych (np. poprawa siły uchwytu ręki i jakości życia) [40, 41];
• ONS nie zmniejszyły spożycia zwykłej żywności w okresie 12 tygodni [26, 39];
• ONS są skutecznym klinicznie i kosztowo sposobem zarządzania niedożywieniem, zwłaszcza wśród osób o niskim BMI (< 20 kg/m²) [2, 41];
• korzyści kliniczne z przyjmowania ONS obejmują redukcję powikłań (np. odleżyny, gorsze gojenie ran, infekcje) [41, 42], zmniejszenie śmiertelności (u osób starszych, w stanach ostrych) [29, 39], redukcję przyjęć do szpitala i rehospitalizacji [41, 43, 44];
• korzyści kliniczne ze stosowania ONS często obserwuje się przy spożyciu w zakresie 300–900 kcal/dobę (1–3 porcji ONS), z widocznymi efektami zazwyczaj po 2–3 miesiącach stosowania [29, 39]. Okresy stosowania mogą być krótsze lub dłuższe (do 1 roku) w zależności od potrzeb klinicznych [31].
Zasady wyboru odpowiedniego ONS dla pacjenta przedstawiono w tabeli 5 [31].
Zalecając pacjentowi ONS:
• przepisz preferowany produkt lub gamę produktów/smaków, 2 razy dziennie między posiłkami (1–3 dziennie), początkowo na okres do 3 miesięcy (załącznik 3);
• zawsze udzielaj pacjentowi jasnych instrukcji dotyczących włączenia żywienia medycznego jako uzupełnienia tradycyjnej diety (np. jedna porcja do przyjęcia 2 razy dziennie między posiłkami przez miesiąc, do czasu kolejnej wizyty);
• omów z pacjentem cel stosowania żywienia medycznego, aby wesprzeć przestrzeganie zaleceń, które są niezbędne do osiągnięcia założonego rezultatu;
• osoby o złożonych potrzebach żywieniowych skieruj do wykwalifikowanego dietetyka;
• przy powtarzanych receptach przeanalizuj bieżącą potrzebę stosowania ONS i oceń przestrzeganie zaleceń. Jeśli przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania ONS jest niewystarczające, zbadaj przyczyny i skieruj pacjenta do dietetyka lub innego odpowiedniego specjalisty.
U pacjentów wypisywanych ze szpitala z ONS kontynuuj zalecenia zgodnie z informacjami umieszczonymi w karcie wypisowej lub innych dokumentach medycznych.
Jeżeli stosowanie ONS zostało rozpoczęte w ramach hospitalizacji, ale pacjent nie był konsultowany przez dietetyka i nie uzyskał dokładnych zaleceń oraz wskazówek dotyczących wsparcia żywieniowego, w tym stosowania ONS, zaleca się ponowną ocenę zgodnie ze ścieżką interwencji żywieniowej (załącznik 1). Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z grup wysokiego ryzyka (załączniki 1 i 3).

Żywienie dojelitowe – żywienie do przewodu pokarmowego przez sztuczny dostęp

Wskazaniem do żywienia dojelitowego w warunkach domowych są stany chorobowe uniemożliwiające utrzymanie prawidłowego bilansu białkowo-energetycznego przy odżywianiu doustnym u chorych z zachowanym wchłanianiem w jelicie niewymagających hospitalizacji [45].
Wskazania do domowego żywienia dojelitowego i przykłady jednostek chorobowych [45]:
• zaburzenia połykania uniemożliwiające utrzymanie stanu odżywienia (np. dysfagia w wyniku udaru mózgu, urazy mózgu; gastroenterologia – dysfagia czynnościowa lub organiczna; onkologia – dysfagia w przebiegu guzów twarzoczaszki, szyi, przełyku, żołądka, śródbrzusza, trzustki);
• zwiększenie zapotrzebowania na składniki odżywcze trudne do pokrycia dietą i drogą doustną (np. nieswoiste choroby zapalne jelit, dyskinezy pląsawicze w chorobie Parkinsona, kacheksja płucna u chorych na POChP, długotrwała rekonwalescencja chorych po urazach wielonarządowych, oparzeniach, powikłanym leczeniu operacyjnym);
• zaburzenia trawienia i wchłaniania (przewlekłe biegunki, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół krótkiego jelita niewymagający żywienia pozajelitowego, zespoły złego wchłaniania, ciężkie alergie i nietolerancje pokarmowe, popromienne zapalenie jelit przebiegające z zespołem złego wchłaniania, działania niepożądane po chemioterapii, niedożywienie towarzyszące rozległym zabiegom operacyjnym – resekcje przełyku, żołądka, trzustki);
• inne (np. ciężkie postacie jadłowstrętu psychicznego, zaburzenia motoryki przełyku i żołądka).
Pacjenci zidentyfikowani przez lekarza rodzinnego jako wymagający żywienia dojelitowego przez sztuczny dostęp lub żywienia pozajelitowego powinni jak najszybciej trafić pod opiekę poradni żywieniowych realizujących poniższe świadczenia na postawie umów z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ):
• 5.10.00.0000050 – żywienie dojelitowe w warunkach domowych,
• 5.10.00.0000007 – żywienie pozajelitowe dorosłych w warunkach domowych,
• 5.10.00.0000008 – żywienie pozajelitowe dzieci w warunkach domowych.
Poradnie realizujące żywienie domowe działają na terenie danego województwa, a ich dane kontaktowe (numery telefonów, adresy) są dostępne na stronie internetowej NFZ.
Pacjent, aby mógł rozpocząć żywienie dojelitowe w warunkach domowych, powinien mieć wystawione e-skierowanie do poradni żywieniowej (kod resortowy 1870 Poradnia Żywieniowa) oraz założony sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego – czasowy (różnego typu zgłębniki) lub stały (PEG, gastrostomia, jejunostomia). Często pacjenci z założonym sztucznym dostępem do przewodu pokarmowego w czasie hospitalizacji są wypisywani do domu i trafiają do gabinetu lekarza rodzinnego. W takiej sytuacji lekarz powinien od razu skierować pacjenta do poradni żywieniowej (e-skierowanie). Jeśli jednak pacjent nie ma założonego sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego, lekarz rodzinny lub pielęgniarka POZ mogą założyć mu samodzielnie zgłębnik i jednocześnie wystawić e-skierowanie do poradni żywieniowej. Jeśli założenie zgłębnika w ramach poradni medycyny rodzinnej nie jest możliwe, lekarz powinien wystawić pacjentowi e-skierowanie do szpitala w celu założenia sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego.

Żywienie pozajelitowe

W celu rozpoczęcia żywienia pozajelitowego pacjent musi zawsze trafić do szpitala, ponieważ tylko szpitale mogą realizować świadczenia żywienia pozajelitowego w warunkach domowych. W takiej sytuacji lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do poradni leczenia żywieniowego realizującej leczenie żywieniowe pozajelitowe w warunkach domowych, aby ustalić termin hospitalizacji. Pacjent w ramach hospitalizacji będzie miał założony centralny dostęp żylny do długotrwałego użytku, a następnie zostanie objęty świadczeniem żywienia pozajelitowego w warunkach domowych.
Należy podkreślić, że pacjent, który może być objęty opieką żywieniową realizowaną w warunkach domowych (żywienie dojelitowe lub pozajelitowe), to nie tylko osoba mieszkająca w prywatnym domu lub mieszkaniu, lecz także chory mieszkający np. w domu pomocy społecznej, przebywający w ośrodkach opieki długoterminowej i prywatnych domach opieki, ale niekorzystający z finansowania opieki z NFZ. Prawo do objęcia opieką żywieniową w warunkach domowych finansowaną przez NFZ mają pacjenci korzystający z innych form opieki domowej lub ambulatoryjnej, np. pielęgniarskiej opieki długoterminowej, hospicjum domowego. Korzystanie z opieki żywieniowej w warunkach domowych jest niemożliwe w trakcie hospitalizacji, pobytu w stacjonarnym zakładzie opiekuńczo-leczniczym i stacjonarnym hospicjum, jeśli leczenie pacjenta jest finansowane ze środków NFZ.
Pacjenci znajdujący się pod opieką poradni żywieniowych nadal pozostają na aktywnych listach lekarzy POZ, którzy otrzymują cyklicznie informacje o prowadzonym leczeniu specjalistycznym.

Krok 4. Monitorowanie interwencji żywieniowej

Monitoruj postępy w odniesieniu do wyznaczonych celów i odpowiednio modyfikuj interwencję. Dostosuj plan opieki zgodnie z uwagami i obserwacjami pacjenta. Oceń masę ciała, siłę, wygląd i kondycję fizyczną, nastrój, apetyt, zdolność do wykonywania codziennych czynności i porównaj wyniki z początkowo ustalonymi celami. Częstość monitorowania zależy od stanu żywieniowego pacjenta, miejsca opieki, leczenia i rokowania.

Zakończenie stosowania ONS

Po początkowych zaleceniach potrzeba stosowania ONS powinna być ponownie oceniona. Przerwij stosowanie ONS, gdy doustne spożycie zwykłej żywności będzie na odpowiednim poziomie, cele zostaną osiągnięte, stan będzie stabilny i pacjent nie będzie już zagrożony niedożywieniem. Kontynuuj monitorowanie stanu odżywienia, regularnie oceniaj postępy, aby sprawdzić, czy stan pacjenta pozostaje stabilny (rozważ choroby z nawrotami, np. POChP, IBD).

Podsumowanie

Niedożywienie i ryzyko jego wystąpienia to poważny problem zdrowotny, który dotyczy znacznej części populacji i nawet co drugiego pacjenta w gabinecie lekarza POZ.
Skuteczne zarządzanie niedożywieniem powinno być priorytetem w gabinetach lekarzy POZ, ponieważ może się przyczynić do zmniejszenia liczby wizyt lekarskich i hospitalizacji oraz poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjentów.
Brak właściwego żywienia hamuje prawidłowy przebieg leczenia, dlatego wsparcie żywieniowe powinno być kluczowym elementem od początku terapii.
Przesiewowe badania stanu odżywienia, takie jak MUST, powinny być standardem przy pierwszym kontakcie pacjenta z lekarzem POZ.
Interwencje żywieniowe, czyli modyfikacja diety, stosowanie doustnych preparatów odżywczych, żywienie dojelitowe i pozajelitowe, są skutecznymi metodami leczenia, które powinny być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjenta.

Piśmiennictwo