Komentarz do rekomendacji: Diagnostyka i postępowanie terapeutyczne u dorosłych z ADHD. Rekomendacje Sekcji Kształcenia Specjalizacyjnego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i koalicji organizacji na rzecz osób z ADHD – 2024 r.

Wstęp

Publikacja „Diagnostyka i postępowanie terapeutyczne u dorosłych z ADHD. Rekomendacje Sekcji Kształcenia Specjalizacyjnego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i koalicji organizacji na rzecz osób z ADHD – 2024 r.” [1] jest dokumentem gorąco wyczekiwanym przez środowisko specjalistów zdrowia psychicznego. Zawiera ona oparte na najnowszym piśmiennictwie zalecenia diagnostyki i terapii ADHD, co czyni ją opracowaniem ważnym ze względów praktycznych, potrzebnym specjalistom i całościowo odpowiadającym na jedną z najbardziej istotnych potrzeb współczesnej psychiatrii.
Komentarz, który chciałbym przedstawić, nie zawiera uwag do tekstu samych rekomendacji, które są pełne i dopracowane w szczegółach, lecz wynika z moich doświadczeń i refleksji na temat znaczenia czynników subiektywnych i psychologicznych w diagnostyce i leczeniu zaburzeń psychicznych. Tematem tym zajmuję się od ponad 30 lat. A im bardziej się nim zajmuję, tym bardziej nabieram przekonania, że jest to jedno z najważniejszych zagadnień w psychiatrii i w ogóle całej medycynie, często o znaczeniu decydującym dla podjęcia diagnostyki i powodzenia leczenia. Wystarczy tu wspomnieć o problemie współpracy w leczeniu, stosowania się do zaleceń lekarskich, na który mają wpływ właśnie czynniki subiektywne i psychologiczne, aby od razu wychwycić znaczenie tych aspektów w psychiatrii (i w medycynie). Spoglądając na dane przytoczone przez Autorki i Autorów rekomendacji, którzy piszą, że niespełna 0,4% osób potencjalnie spełniających kryteria rozpoznania ADHD uzyskało taką diagnozę w publicznym sektorze opieki zdrowotnej w 2023 r., od razu widzimy, że nie tylko czynniki obiektywne mają znaczenie w kontekście diagnostyki tego stanu neurorozwojowego.

Subiektywne aspekty diagnostyki ADHD

Jako lekarz z ponad 30-letnim stażem pracy odnotowuję, że zasady i metody diagnostyki ADHD są jednym z najbardziej gorących zagadnień współczesnej psychiatrii w Polsce, wywołującym wiele sporów, emocji i kontrowersji [2]. Wszelkie antagonizmy dotyczące zasad rozpoznawania i leczenia innych zaburzeń psychicznych (depresji, zaburzeń lękowych, a nawet schizofrenii) nie wywołują aż tak silnych i skrajnych emocji, może poza kwestiami związanymi z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder – ASD). W tym aspekcie rekomendacje w zakresie diagnostyki i leczenia ADHD są bardzo potrzebne i mają szansę wylać olej na wzburzone fale kontrowersji. Na potrzeby tego komentarza chciałbym jednak odnotować istnienie dużych rozbieżności pomiędzy poszczególnymi specjalistami, jeśli chodzi o wewnętrznie uwarunkowaną tendencję do rozpoznawania ADHD. Są specjaliści, którzy dostrzegają jednoznaczne objawy ADHD nieomal u każdej (lub dosłownie u każdej) zgłaszającej się do nich osoby i stawiają taką diagnozę chętnie i bez zwłoki. Konsekwencją jest często szybkie wdrożenie leczenia farmakologicznego, także w sytuacjach nie w pełni jednoznacznych klinicznie. Istnieją także specjaliści, którzy podchodzą do diagnostyki z większą ostrożnością, ustalają rozpoznanie u części swoich pacjentów po wnikliwym procesie diagnostycznym. Są także osoby, dla których temat diagnostyki ADHD jest trudny, które nie czują się w tym zakresie szczególnie kompetentne i przyjmują pozycję „ja się na tym nie znam”. Z kolej specjaliści negujący istnienie ADHD lub przekonani, że jest to zaburzenie nadmiernie często rozpoznawane, mogą nie tylko nie podejmować diagnostyki, ale wręcz zniechęcać pacjentów zgłaszających się po pomoc do dalszego postępowania diagnostycznego. Tak więc biorąc pod uwagę znaczenie (i działanie w praktyce) czynników psychologicznych po stronie lekarzy (nastawienia, przekonania, poczucie braku dostatecznej wiedzy) – ta sama osoba, zgłaszając się po pomoc, może:
• uzyskać błyskawiczną diagnozę, jeśli trafi do „entuzjasty” rozpoznawania ADHD,
• uzyskać lub nie uzyskać diagnozy, jeśli trafi do osoby przekonanej, że trzeba dokonać szczegółowej diagnostyki,
• spotkać się z poczuciem braku dostatecznych własnych kompetencji i odesłaniem do innych specjalistów,
• zostać zniechęcona do dalszej diagnostyki.
Te możliwe sytuacje mogą się zdarzyć niezależnie od „obiektywnego” występowania lub niewystępowania u danej osoby cech ADHD. Warto odnotować także pozorny paradoks polegający na tym, że specjaliści zdrowia psychicznego z młodszych grup wiekowych mają często wyższe kompetencje w zakresie rozpoznawania i leczenia ADHD niż osoby z dłuższym stażem pracy, które zdobywały wyksztalcenie w czasach, kiedy na temat ADHD mówiono wyłącznie w odniesieniu do populacji rozwojowej. Poruszony wyżej aspekt jest moim zdaniem ważny i stanowi ewidentnie nie obiektywny, lecz psychologiczny i subiektywny aspekt diagnostyki i terapii ADHD.
Nawet pomiędzy osobami, które czują się kompetentne w zakresie diagnostyki ADHD, występują liczne kontrowersje. Aby przywołać pierwszą z nich, można wskazać na zróżnicowane postawy co do przekazywania osobom w trakcie diagnostyki wywiadu diagnostycznego DIVA do samodzielnego wypełnienia. Niezależnie od jasnych rekomendacji w tym zakresie niektórzy specjaliści tak postępują, inni zaś wypełniają wywiad wspólnie z pacjentem. Do mniej obiektywnych aspektów diagnostyki zaliczyłbym także sytuację, z którą miałem do czynienia ostatnio – zgłaszający się z prośbą o diagnostykę psycholog praktyk samodzielnie wypełnił wywiad DIVA i potwierdził samemu sobie diagnozę ADHD. Osoba ta ma niewątpliwie kompetencje zawodowe, ale wypełnianie wywiadu w kontekście świadomej intencji, gdy chce się uzyskać diagnozę, może być obarczone tendencyjnością. Ta tendencyjność odpowiedzi może mieć miejsce (i wpływać na wyniki) także w wielu innych sytuacjach.

Subiektywne aspekty farmakoterapii

Każdy aspekt postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w psychiatrii znajduje swoje odzwierciedlenie w subiektywnych i psychologicznych reakcjach osób uczestniczących w stawianiu diagnozy oraz włączaniu i prowadzeniu leczenia [3, 4]. Te subiektywne i psychologiczne aspekty diagnostyki i leczenia dotyczą, choć w odmiennych kontekstach, zarówno pacjentów, jak i profesjonalistów. W odniesieniu do leczenia farmakologicznego wielokrotnie badane i opisywane były subiektywne i psychologiczne aspekty przyjmowania leków stosowanych w psychiatrii, jednak najczęściej opisy te dotyczyły farmakoterapii schizofrenii i depresji [4, 5]. Niewiele opublikowanych prac podejmuje temat subiektywnych aspektów farmakoterapii ADHD zarówno z punktu widzenia osób zgłaszających się po diagnozę i pomoc farmakologiczną oraz ich rodzin, jak i specjalistów ochrony zdrowia [6, 7].
Na podstawie doświadczenia klinicznego można sformułować kilka obserwacji, które wymagają potwierdzenia w badaniach naukowych, jednak nawet przy obecnym stanie wiedzy mogą zwracać uwagę na konieczność uwzględnienia subiektywnych i psychologicznych aspektów w trakcie prowadzenia farmakoterapii ADHD.
Osoby zgłaszające się po pomoc, które uprzednio dokonały autodiagnozy ADHD, mają często rozbudowane nadzieje w związku z potwierdzeniem tej diagnozy przez profesjonalistów i z oczekiwanym wdrożeniem farmakoterapii. Nierzadko nadzieje te obejmują znalezienia całościowego i ostatecznego wyjaśnienia odczuwanych w ciągu życia trudności osobistych, relacyjnych, społecznych i zawodowych, jako uwarunkowanych występowaniem ADHD. W konsekwencji oczekiwania tych osób wobec efektów farmakoterapii mogą być bardzo wysokie. Mogą one oczekiwać ustąpienia wielu lub wszystkich problemów, jakich doświadczają w życiu, jako rezultatu leczenia. Oczekiwania te mogą więc obejmować usunięcie nie tylko objawów zaburzeń koncentracji uwagi, lecz także problemów relacyjnych i społecznych. Nawet w wypadku skuteczności leczenia w zakresie, który jest możliwy do uzyskania podczas farmakoterapii, może to prowadzić do stopniowej konfrontacji osób leczonych z rozdźwiękiem pomiędzy oczekiwaniami a rzeczywistym wpływem leczenia na ich relacje z osobami bliskimi i otoczeniem społecznym oraz na sytuację zawodową. Profesjonaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym, a zwłaszcza lekarze, mogą być poddani wynikającej z tych oczekiwań pacjentów presji na wdrożenie postępowania farmakologicznego w ADHD. Poziom nadziei i oczekiwań wiązany przez osoby z ADHD z farmakoterapią bywa tak wysoki, że lekarz może zostać postawiony w sytuacji, gdy jego ewentualny negatywny osąd co do zasadności leczenia spotka się z rozczarowaniem i silnymi emocjami pacjenta. Warto zauważyć, że jeśli chodzi o farmakoterapię ADHD, psychiatrzy stają w obliczu zagadnień odwrotnych niż te, z którymi mają najczęściej do czynienia. Zazwyczaj osoby zgłaszające się po pomoc do psychiatry wykazują lęk lub opór przed proponowanym im leczeniem – w opisanym tu kontekście wyrażają raczej oczekiwanie włączenia leczenia, a niekiedy stanowczo na to nalegają.
Ta postawa osób zgłaszających się po pomoc kontrastuje niekiedy z postawą rodziców (w przypadku młodych dorosłych, osób zamieszkujących wspólnie z rodzicami). Rodzice (opiekunowie) wyrażają często obawy i zastrzeżenia co do zasadności włączania terapii farmakologicznej ADHD, a nierzadko nalegają na jej przerwanie. To spostrzeżenie jest zgodne z wynikami badania Ahmed i wsp. [7] dotyczącymi populacji pediatrycznej. Rodzice dzieci z diagnozą ADHD uczestniczący w badaniu fokusowym wyrażali obawy co do długoterminowego wpływu leków stosowanych w terapii ADHD w aspekcie dalszego rozwoju dzieci, ryzyka nadużywania substancji, ryzyka powstania uzależnienia. W psychologicznym wymiarze różnica postaw wobec ADHD między pokoleniami osób młodszych i starszych jest niekiedy biegunowo zarysowana (dziecko zdecydowanie za leczeniem, rodzic zdecydowanie przeciwko), co także ma znaczenie w kontekście postaw wobec leczenia i współpracy w jego trakcie.

Podsumowanie

Jako osoba, która ma pewne doświadczenie w przygotowywaniu rekomendacji, wiem, że proces ich opracowywania rządzi się określonymi prawami – muszą być oparte na najnowszych, wiarygodnych, uwodnionych naukowo informacjach. Inaczej być nie może, ponieważ stanowią podstawę dla licznych klinicystów do podejmowania decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Dlatego mój komentarz sytuowałbym „w uzupełnieniu” rekomendacji, jako odnoszący się do zjawisk, które nie mogą być w nich ujęte, ale mają znaczenie w codziennej praktyce klinicznej. Te subiektywne, psychologiczne, jednostkowe zjawiska rzadko znajdują odzwierciedlenie w publikacjach, a moim zdaniem warto odnotować ich istnienie. Ich nazwanie służy uświadomieniu, a świadomość może być podstawą większej racjonalnej kontroli nad zjawiskiem. Wiele aspektów praktyki psychiatrycznej pozostaje nienazwane, jako nieobiektywne i nienaukowe, a jednak mają one istotny wpływ na praktykę każdego profesjonalisty zajmującego się zdrowiem psychicznym.

Piśmiennictwo